东莞松山湖节能低碳专项资金申报表.docx
- 1 - 附件 1 东莞松山湖节能低碳专项资金申报 表 ( )年 项目名称 (企业简称 改造内容,如绿色低碳中心空压机节能改造项目 ,后续其他表格项目名称须保持一致 ) 项目类别 (绿色制造和循环经济新建项目、节能低碳改造项目、循环化改造项目 /节能低碳管理类项目、分布式光伏发电项目、绿色低碳星级评价项目、碳普惠创新奖励项目) 申报单位(盖章) 申报日期 - 2 - ( 1) 绿色制造与循环经济新建项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、 项目基本情况 项目名称 ( 须与项目备案证、批准文件一致 ) 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) - 3 - 项目 介绍 项目综述, 1000 字以内,包括 三个方面 1、项目基本情况( 项目内容 和项目进度); 2、 资金和人员保障 ; 3、项目的技术与效益评估等(包括 项目应用技术先进水平,节能与能源利用效益 , 资源循环利用效益 , 节水与水资源高效利用效益 , 节材与材料高效利用效益 , 降低企业经营成本 效果, 污染物减排效益 ,项 目管理控制 等方面 ) 。 专项资金使用计划(预算) 可列表说明,包括 设备购置费、 材料费 、 咨询费、施工费、项目服务外包费、项目维护费用 等 , 请务必将申请政府补助的资金的详细用途写清楚,如果用于购置设备,需将拟购置设备的名称和型号写清。 - 4 - 申报单位 意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 意见 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结果 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 固定资产投资审批、核准或备案文件 复印件 (提供原件 备 查) 。 5、 项目申请报告 (附件 2) 。 - 5 - ( 2)节能 低碳 改造项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 项目节能量 (单位 吨 标准煤 ) 申请资助金额 (单位万元) 项目 情况 项目综述, 500 字以内,包括 1、 项目 实施 过程 与主要内容 ; 2、 节能低碳效益 评估; 3、 经济社会 与环境 效益等 。 - 6 - 申报单位 意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 意见 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结果 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件(请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺(附件 2( 1) ) 。 4、 广东省 主管机构 公布的 第三方 节能量 审核机构出具的节能量 审核报告 原件 。 - 7 - ( 3) 循环化改造项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 (须与项目备案证、批准文件一致) 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 申报 项目情况 项目综述, 1000 字以内, 1、项目基本情况( 项目内容 和项目进度); 2、 资金和人员保障 ; 3、项目的技术与效益评估等(包括 改造方案 目标可行性 , 项目 管理制度和风险控制机制 , 项目应用技术及其先进评价 ,资源 和 材料减量循环利用效益,能耗 、 污染减量效果,废弃物资源化效果,周边环境质量改善效果, 降低 企业经济效益等 ) 。 - 8 - 专项资金使用计划(预算) 可列表说明,包括 设备购置费、 材料费 、 咨询费、施工费、项目服务外包费、项目维护费用 等 ,请务必将申请政府补助的资金的详细用途写清楚,如果用于购置设备,需将拟购置设备的名称和型号写清。 。 申报单位 意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) - 9 - 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结果 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 项目 审批、核准或备案文件 复印件 (提供原件 备 查) 。 5、项目申请报告(大纲见附件 2) 。 - 10 - ( 4) 能源管理 中心建设项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 项目情况 项目综述, 600 字以内,包括 1、 项目 实施过程 与内容; 2、与市平台 系统对接 时间与效果; 3、 验收情况 ; 4、后续运用与维护管理情况 等 。 申报单位 意见 负责人(签字) - 11 - (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结果 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 项目 经 验收通过的证明 文件 复印件 (提供原件 备 查) 。 - 12 - ( 5)清洁生产项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 项目情况 项目综述, 600 字以内,包括 1、 项目内容 和 实施过程 ; 2、项目 验收 和获得称号 情况 ; 3、项目实施以来经济与 环境 效益等 ; 4、持续清洁生产计划推进情况 。 申报单位 意见 负责人(签字) - 13 - (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结论 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 省 /市验收证明文件 复印件 (提供原件 备 查) 。 - 14 - ( 6)绿色建筑项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 项目情况 项目综述, 600 字以内,包括 1、 项目内容 和实施过程; 2、 绿建认证 情况 , 3、项目后续维护管理情况; 4、项目实施的 环境 经济 效益等 。 申报单位 意见 负责人(签字) (公章) - 15 - 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结论 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 省级绿色建筑二星 级 运行标识证明,或国家住建部绿色建筑三星级设计 (或运行)标识证明 复印件 (提供原件 备 查) 。 - 16 - ( 7)建筑能耗监测系统建设项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 项目情况 项目综述, 600 字以内, 包括 1、 项目 实施过程与内容; 2、与市平台系统对接时间与效果; 3、验收情况; 4、后续运用与维护管理情况等 。 申报单位 意见 负责人(签字) - 17 - (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结论 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 项目与市平台对接证明 文件 材料 复 印 件 ( 提供 原件备查) 。 - 18 - ( 8)绿色低碳节能评价认证项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 项目情况 项目综述, 600 字以内,包括 项目 实施过程与主要 内容 ; 2、 认证 过程及结果; 3、 节能 低碳示范效益 等 。 申报单位 意见 负责人(签字) - 19 - (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结论 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、经国家认监委批准具有该类项目认证资格的认证机构出具的认证证书复印件(提供原件备查) 。 5、国家认监委颁发给认证机构的认证机构批准书 复印件 (用于核实此机构是否 有资质 经营此方面业务) 。 - 20 - ( 9)分布式光伏发电项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 项目情况 项目综述, 600 字以内,包括 1、 项目 实施内容(包括 装机容量 和相关技术参数等); 2、项目实施过程(包括 立项、备案等进度情况验收、验收、上网发电等 情况 ); 3、项目经济与环境 效益等 。 申报单位 意见 负责人(签字) (公章) - 21 - 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结论 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 市供电局 并网验收证明材料 复印件 (提供原件 备 查) 。 - 22 - ( 10)碳普惠创新奖励项目申请表 一、申报单位基本情况 单位名称 联系人 /手机 单位地址 在园区注册时间 统一社会信用代码 单位基本情况 二、申报项目基本情况 项目名称 项目起止时间 实施地址 项目总投资 (单位万元) 申请资助金额 (单位万元) 项目情况 项目综述, 600 字以内,包括 1、 项目内容 (包括项目规模、技术参数、减排量等) ; 2、省 碳 普惠平台 核准、对接情况; 3、项目经济与环境 效益 等 。 申报单位 意见 负责人(签字) - 23 - (公章) 年 月 日 三 、项目 评审 情况 ( 以下 申报 单位不填 ) 初审意见 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 专家评审 结论 主管部门负责人 (签字) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供 , 所有附件均需 盖公章 ) 1、 “三证合一 ”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 1) ) 。 4、 项目获得碳普惠平台注册并签发的证明材料 复印件 (提供原件 备 查) 。 - 24 - ( 11) 松山湖高新区绿色制造之星申请表 一 、 申报单位基本情况 单位 名称 联系人 /手机 单位 地址 在园注册时间 统 一 社会 信 用代码 所属行业 主要产品 /服务 单位 基本 情况 推 荐 先进 个 人(最多 2 名) 先进个人主要事迹 简要介绍 在单位内推动节能环保绿色低碳的工作 , 每人 不超过 200 字 。 - 25 - 二、 申报单位 自评 依据松山湖高新区绿色制造之星专家评价表,在下表自评 一 列对照评价说明填写自评情况, 并提供 相关 证明材料 (可提供复印件 , 证明材料均 需盖章 )。 资格评价 评价指标 自评 ( 符合打 √, 不符合打 ;此栏企业必须要填写 ) 证明材料 (附后) 1.企业合法性 营业执照、生产许可证等 2. 完成上年度节能考核 (针对 重点用能单位 ) ;近三年单位工业增加值能耗下降(针对非重点用能单位) 以园区统计情况为准,由主管部门向相关部门了解,企业不需提供证明文件。 3.近三年新改扩建项目依法实施节能评估 能评 报告 ,若按照法律法规不需实施的可免 ,但需提供证明文件或企业盖章的证明 说明此情况 。 4.近三年新改扩建项目依法实施环评 环评报告、批复等 , 若按照法律法规不需实施的可免,但需提供证明文件或企业盖章的证明说明- 26 - 此情况。 5.近三年无重大安全事故 ; 成立不足三年的企业,成立以来无重大安全事故 以安监局统计情况为准,由主管部门向相关部门了解,企业不需提供证明文件。 6. 近三年内未出现环保违法情况,成立不足三年的企业,成立以来 未出现环保违法情况。 以环保分局统计情况为准,由主管部门向相关部门了解,企业不需提供证明文件。 自评结果()通过,()不通过 指标评价 评价指标 自评 (此处企业必须填写) 证明材料 (附后) 万元工业增加值能耗 低于园区平均水平 (以百分比表示) 以园区统计 部门 数据为准 ,由主管部门向相关部门了解,企业不需提供证明文件。 单位工业增加值能耗下降率 以园区统计 部门 数据为准 ,由主管部门向相关部门了解,企业不需提供证明文件。 建设能源管理中心 市经信局验收 通知 开展清洁生产审核 省市有关部门 审核 证明 月报表按时完成 以主管部门记录为准 ,由主管部门向相关部门了解,企业不需提供证明文件。 绿色认证 认证证书 复印件 - 27 - 分布式光伏 并网验收材料 证明 节能低碳、环保循环等先进技术应用(包括但不限于分布式能源、地热、空气源 /水源热泵、余热余压等) 项目合同(发票) 按市(和园区)相关规定、标准和时间要求开展节能规划、清洁生产、能管中心建设等工作的情况。 以主管部门意见为准 ,企业不需提供证明文件。 参加市级与园区规定的节能低碳宣传、培训等 以主管部门会议签到为准,由主管部门向相关部门了解,企业不需提供证明文件。 获得上级节能环保相关奖励情况 奖励 证书复印件 参与东莞市 能效倍增行动计划 市经信局有关通知 申报单位意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 三 、 评审 情况 初审意见 主管部门负责人(签字) (盖章) 年 月 日 专家评审 结论 - 28 - 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 主管单位意见 □ 推荐为 绿色制造之星 □ 不推荐 主管部门 负责人(签字) (公章) 年 月 日 园区管委会 审批意见 负责人(签字) (公章) 年 月 日 附件 (请按以下顺序提供, 所有附件均需 盖公章) 1、 “三证合一”后营业执照、法人代表身份证的复印件 。 2、 上年度财务审计报告或财务报表复印件 。 3、 东莞松山湖节能低碳专项资金项目申请承诺 (附件 3( 2))。 4、自评表格中要求的其他材料。 *注意企业必须自己填写自评一栏,自评一栏不得空着。