附件 3 第一批 制造业单项冠军企业 复核申请表 （ 2019 年版） 企业名称 （ 盖章 ） 申请时间 复核 单位 （ 盖章 ） 工业和信息化部印制 2 填报说明 一、本申请书为第一批单项冠军示范、培育企业申请复核填写。 二、初审单位为 申请企业法人注册所在地省、自治 区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团的工业和信息化主管部门或中央企业。 三、申请复核企业应认真准确填写各个表项。如有虚假填报，将从公告名单中予以撤销。 遴选单位将为申请企业做好资料保密工作。 四、申请复核企业须根据制造业单项冠军企业培育提升专项行动实施方案规定的单项冠军示范（培育）企业条件，在申请书后附相关材料。 五、提交材料包括申请书纸质材料一式两份和电子文本。 电子文本使用 WORD 或 WPS 格式，其中证明材料可扫描使用 PDF 格式，形成 U盘递交。 申请企业须确保纸质材料和电子文本的一致性。 申请书 填报项目页 面不足时，可另附页 。 六、纸质材料请使用 A4 纸双面印刷，装订平整，采用普 通 纸 质 材 料 作 为 封 面 。3 企业名称 所属类别 □ 示范企业 □ 培育企业 法人代表 电话 手机 联系人 电话 手机 企业类型 □ 国有 □ 合资 □ 民营 □ 其他 基本情况 注册时间 注册资本 所属行业 1 上年末资产 总额 上年末职工 人数 上年末 资产负债率 主营产品 情况 产品名称 2 产品类别 3 从事该产品领域 时间（单位年） 该产品 销售收入占全部业务收入比重 近 3 年 全球市场占有率及排名 近 3 年 国内市场占有率及排名 2016 年 2017 年 2018 年 2016 年 2017 年 2018 年 ,（ ） ,（ ） ，（ ） ,（ ） ,（ ） ,（ ） 主营产品销售收入（万元） 主营产品销售数量（单位 ） 2016 年 2017 年 2018 年 2016 年 2017 年 2018 年 持续研发能力 企业 研发 经费支出 （万元） 及占 主营业务收入比 重 拥有 有效 专利数 （个） 2016 年 2017 年 2018 年 专利总数 其中发明专利数 ， ， ， 是否属关键领域补短板 和补齐哪类短板 经济 效益 上年利润 （ 万元） 上缴所得税 （ 万元） 上年销售 利润率 近３年效益指标 2016 年 2017 年 2018 年 主营业务收入增长率 利润总额增长 率 1 按照国民经济行业分类 GB/T 4754-2011的大类行业填写所属行业。 2 须填写产品准确名称。 3 对照统计用产品分类目录，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的 8 位或 10 位数字 代码。无法按该目录分类的，可按行 业惯例分类。如企业认为是新产品则需标注新产品。 4 国际化 程度 主营产品出口额与主营业务收入之比（近三年） 海外经营机构数量 海外研发机构 数量 企业 详细情况介绍 包括但不限于以下内容 （此项可另附页） 一、企业经营管理概况 企业所从事的细分领域及主营产品在细分领域中的地位， 法人治理结构和 管理团队等。 二、企业主 营 产品情况 近 3 年产品销售情况 及效 益 ， 销售市场情况，主要竞争对手及与之对比情况，产品国际化实施情况； 产品关键性能指标 、主要技术、工艺 与国际领先水平的对比情况 。 三 、企业研发创新情况企业研发经费保障 情况 ，研发 团队和机构 情况 ；知识产权运用情况 ， 参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺标准制定情况；重要技术或质量奖项情况。是否属于关键领域补短板及具体情况。 四 、企业制度建设基本情况 企业品牌建设、 质量保障 、知识产权保障、安全 生产 等方面 制度 情况。 相关材料 1.企业 主营产品市场占有率说明材料，经会计师事务所审计的会计报表和审 计报告复印件； 2.近 3 年获得的 有效专利、核心自主 知识产权 材料目录； 3.质量、技术、品牌荣誉 材料 目录 ； 4.企业提供的 其他 材料。 说明第一批培育企业如申请晋级为示范企业的，在填报本复核申请表之外，另按新申请程 序填报第四批示范企业申请书。