附件 2 制造业单项冠军 产品申请书 （ 2019 年版） 企业名称 （ 盖章 ） 申请时间 推荐单位 （ 盖章 ） 工业和信息化部印制 2 填报说明 一、本申请书为企业申请制造业单项冠军产品填写。 二、推荐单位为申请企业法人注册所在地省、自治区、直辖市及计划单列 市、新疆生产建设兵团的工业和信息化主管部门或中央企业。 三、申请企业应按照填写要求和实际情况，认真准确填写各个表项。如有虚假填报，取消本次申请资格，且 3 年内不得申请。遴选单位将为申请企业做好资料保密工作。 四、申请企业根据本 通知 和制造业单项冠军企业培育提升专项行动实施方案 规定的申请条件，在申请书后附相关说明或佐证材料。 五、提交材料包括申请书纸质材料一式两份和电子文本。电子文本使用 WORD 或 WPS 格式，其中证明材料可扫描使用 PDF 格式，形成 U盘递交。申请企业须确保纸质材料和电子文本的一致性。 申请书 填 报项目页面不足时，可另附页 。 六、纸质材料请使用 A4 纸双面印刷，装订平整，采用普 通 纸 质 材 料 作 为 封 面 。3 企业名称 通讯地址 邮编 法人代表 电话 手机 联系人 电话 手机 传真 E-mail 企业类型 □ 国有 □ 合资 □ 民营 □ 其他 基本情况 注册时间 注册资本 所属行业 1 上年末资产 总额 上年末职工 人数 上年末 资产负债率 申请的 特定细分产品情况 产品名称 2 产品类别 3 从事该产品领域 时间（单位年） 该产品销售 收入占全部业务收入比重 重要指标 2016 年 2017 年 2018 年 全球市场占有率及排名 ,（ ） ,（ ） ,（ ） 国内市场占有率及排名 ,（ ） ,（ ） ,（ ） 产品销售收入（万元） 产品销售数量（单位 ） 持续研发 能力 企业 研发 经费支出 （万元）及占 主营业务收入比 重 ， ， ， 截至上年末研发 人 员 占企业全部职工比重 人， 拥有 有效 专利数 量 共计 个，其中发明 个 企业拥有核心自主知识产权 4数量 及占知识产权数量比重 个， 牵头制定国际标准、国家标准、 行业标准数量 国际标准 个；国家标准 个 行业标准； 个 是否属关键领域补短板 和补齐哪类短板 1 按照国民经济行业分类 GB/T 4754-2011的大类行业填写所属行业。 2 须填写产品准确名称。 3 对照统计用产品分类目录，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的 8 位或 10 位数字 代码。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如企业认为是新产品则需标注新产品。 4 核心自主知识产权界定请参照工信部产业〔 2016〕 105 号文规定，且应对产品在技术上发挥核心支持作用。 4 产品 质量 是否通过质量管理体系认证 □是 □否 经济 效益 效益指标 2016 年 2017 年 2018 年 产品销售毛利率 产品销售收入增长率 国际化 程度 产品出口额占销售收入比 海外经营机构数量 海外研发机构 数量 企业 详细情况介绍 包括但不限于以下内容 （此项可另附页） 一、企业经营管理概况 涵盖企业所从事的细分领域和在细分 领域中的地位，企业经营战略， 法人治理结构， 管理团队等。 二、企业主 营 产品情况 产品主要用途、 在产业链中的 位置及 地位，近 3 年产品销售情况 及效益 ，主要客户群及销售地， 企业主要竞争对手及与之对比情况，产品国际化实施情况； 产品关键性能指标 、能耗指标 及与国际 国内 领先水平的对比情况，产品主要加工工艺、技术及与国际 国内 领先水平的对比情况 。 三 、企业研发创新基本情况企业技术研发机构建设 、 研发经费保障及激励机制，研发创新带头人 、 创新团队 、 创新人才培养情况 ；知识产权积累和运用情况 ， 主导或参与相关产品领域国际国 内相关技术、工艺标准制定情况；重要技术或质量奖项情况。是否属于关键领域补短板及具体情况。 四 、企业制度建设基本情况 企业品牌培育相关制度、 产品质量保障相关制度， 知识产权保障制度， 企业生产安全保障制度，应对各类风险机制等。 相关材料 1.企业税务登记证副本复印件； 2.企业主营产品市场占有率说明材料，完税证明及经会计师事务所审计的会计 报表和审计报告复印件； 3.近 3 年获得的有效专利、核心自主知识产权材料及目录； 4.质量认证、质量荣誉、品牌荣誉等相关材料及目录； 5.企业认为须提供的其他材料。