附 件 4-1 绿 色 园 区 自 评 价 报 告申 报 单 位 所 在 省 市 工 业 和 信 息 化 部 制20 年 月 日填 写 说 明一 、 申 请 园 区 应 当 准 确 、 如 实 填 报 。二 、 园 区 类 型 主 要 包 括 经 济 技 术 开 发 区 、 高 新 技 术 产 业 开 发区 、 保 税 区 、 边 境 经 济 合 作 区 、 出 口 加 工 区 、 保 税 港 区 、 新区 、 自 贸 区 、 省 级 开 发 区 等 。三 、 有 关 项 目 页 面 不 够 时 ， 可 加 附 页 。四 、 自 评 价 报 告 应 按 照 规 定 格 式 填 写 ， 并 使 用 A4 纸 打 印 装订 （ 一 式 三 份 、 电 子 版 一 份 ） 。基 本 信 息 表园 区 名 称园 区 级 别 □ 国 家 级 □ 省 级 园 区 类 型通 讯 地 址 邮 政 编 码园 区 负 责 人 职 务联 系 电 话 传 真电 子 邮 箱申 报 单 位 联 系 人 职 务联 系 电 话 传 真电 子 邮 箱园 区 简 介 、材 料 真 实 性 承 诺 我 单 位 郑 重 承 诺 本 次 申 报 绿 色 园 区 示 范 所 提 交 的 相 关 数 据 和 信 息 均 真实 、 有 效 ， 愿 接 受 并 积 极 配 合 主 管 部 门 的 监 督 抽 查 和 核 验 。 如 有 违 反 ， 愿 承 担由 此 产 生 的 相 应 责 任 。 负 责 人 签 字 （ 盖 章 ）日 期 一 、 绿 色 园 区 建 设 或 改 造 简 述 （ 3000 字 ）对 绿 色 园 区 建 设 或 改 造 开 展 的 工 作 、 取 得 的 成 效 和 未 来 三 年 改 造 计 划 等 进行 简 要 叙 述 。二 、 绿 色 园 区 自 评 价 结 果 情 况基 本 要 求 □ 符 合 □ 不 符 合 近 三 年 平 均 得 分近 三 年 得 分情 况 第 1年第 2年第 3年园 区 指 标 符 合 性 评 价第 1 年 （ 年 ） 园 区 数 据 清 单一 级 指 标 序 号 二 级 指 标 指 标 单位 指 标 数 据 证 明 材 料索 引能 源 利 用绿 色 化 指 标（ EG） 1 能 源 产 出 率 万 元 /tce2 可 再 生 能 源 使 用 比 例 3 清 洁 能 源 使 用 率 资 源 利 用绿 色 化 指 标RG 4 水 资 源 产 出 率 元 /m35 土 地 资 源 产 出 率 亿 元 /km26 工 业 固 体 废 弃 物 综 合 利 用 率 7 工 业 用 水 重 复 利 用 率 8 中 水 回 用 率 9 余 热 资 源 回 收 利 用 率 10 废 气 资 源 回 收 利 用 率 11 再 生 资 源 回 收 利 用 率 基 础 设 施绿 色 指 标IG 12 污 水 集 中 处 理 设 施 -13 新 建 工 业 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 14 新 建 公 共 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 15 500米 公 交 站 点 覆 盖 率 16 节 能 与 新 能 源 公 交 车 比 例 产 业绿 色 指 标（ CG） 17 高 新 技 术 产 业 产 值 占 园 区 工业 总 产 值 比 例 18 绿 色 产 业 增 加 值 占 园 区 工 业增 加 值 比 例 19 人 均 工 业 增 加 值 万 元 /人20 现 代 服 务 业 比 例 生 态 环 境绿 色 指 标（ HG） 21 工 业 固 体 废 弃 物 （ 含 危 废 ） 处置 利 用 率 22 万 元 工 业 增 加 值 碳 排 放 量 消减 率 23 单 位 工 业 增 加 值 废 水 排 放 量 t/万 元24 主 要 污 染 物 弹 性 系 数 -25 园 区 空 气 质 量 优 良 率 26 绿 化 覆 盖 率 27 道 路 遮 荫 比 例 28 露 天 停 车 场 遮 荫 比 例 运 行 管 理 绿色 指 标（ MG） 29 绿 色 园 区 标 准 体 系 完 善 程 度 -30 编 制 绿 色 园 区 发 展 规 划 -31 绿 色 园 区 信 息 平 台 完 善 程 度 -第 2 年 （ 年 ） 指 标 数 据 清 单一 级 指 标 序 号 二 级 指 标 指 标 单位 指 标 数 据 证 明 材 料索 引能 源 利 用绿 色 化 指 标（ EG） 1 能 源 产 出 率 万 元 /tce2 可 再 生 能 源 使 用 比 例 3 清 洁 能 源 使 用 率 资 源 利 用绿 色 化 指 标RG 4 水 资 源 产 出 率 元 /m35 土 地 资 源 产 出 率 亿 元 /km26 工 业 固 体 废 弃 物 综 合 利 用 率 7 工 业 用 水 重 复 利 用 率 8 中 水 回 用 率 9 余 热 资 源 回 收 利 用 率 10 废 气 资 源 回 收 利 用 率 11 再 生 资 源 回 收 利 用 率 基 础 设 施绿 色 指 标IG 12 污 水 集 中 处 理 设 施 -13 新 建 工 业 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 14 新 建 公 共 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 15 500米 公 交 站 点 覆 盖 率 16 节 能 与 新 能 源 公 交 车 比 例 产 业绿 色 指 标（ CG） 17 高 新 技 术 产 业 产 值 占 园 区 工业 总 产 值 比 例 18 绿 色 产 业 增 加 值 占 园 区 工 业增 加 值 比 例 19 人 均 工 业 增 加 值 万 元 /人20 现 代 服 务 业 比 例 生 态 环 境绿 色 指 标（ HG） 21 工 业 固 体 废 弃 物 （ 含 危 废 ） 处置 利 用 率 22 万 元 工 业 增 加 值 碳 排 放 量 消减 率 23 单 位 工 业 增 加 值 废 水 排 放 量 t/万 元24 主 要 污 染 物 弹 性 系 数 -25 园 区 空 气 质 量 优 良 率 26 绿 化 覆 盖 率 27 道 路 遮 荫 比 例 28 露 天 停 车 场 遮 荫 比 例 运 行 管 理绿 色 指 标（ MG） 29 绿 色 园 区 标 准 体 系 完 善 程 度 -30 编 制 绿 色 园 区 发 展 规 划 -31 绿 色 园 区 信 息 平 台 完 善 程 度 -第 3 年 （ 年 ） 指 标 数 据 清 单一 级 指 标 序 号 二 级 指 标 指 标 单位 指 标 数 据 证 明 材 料索 引能 源 利 用绿 色 化 指 标（ EG） 1 能 源 产 出 率 万 元 /tce2 可 再 生 能 源 使 用 比 例 3 清 洁 能 源 使 用 率 资 源 利 用绿 色 化 指 标RG 4 水 资 源 产 出 率 元 /m35 土 地 资 源 产 出 率 亿 元 /km26 工 业 固 体 废 弃 物 综 合 利 用 率 7 工 业 用 水 重 复 利 用 率 8 中 水 回 用 率 9 余 热 资 源 回 收 利 用 率 10 废 气 资 源 回 收 利 用 率 11 再 生 资 源 回 收 利 用 率 基 础 设 施绿 色 指 标IG 12 污 水 集 中 处 理 设 施 -13 新 建 工 业 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 14 新 建 公 共 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 15 500米 公 交 站 点 覆 盖 率 16 节 能 与 新 能 源 公 交 车 比 例 产 业绿 色 指 标（ CG） 17 高 新 技 术 产 业 产 值 占 园 区 工业 总 产 值 比 例 18 绿 色 产 业 增 加 值 占 园 区 工 业增 加 值 比 例 19 人 均 工 业 增 加 值 万 元 /人20 现 代 服 务 业 比 例 生 态 环 境绿 色 指 标（ HG） 21 工 业 固 体 废 弃 物 （ 含 危 废 ） 处置 利 用 率 22 万 元 工 业 增 加 值 碳 排 放 量 消减 率 23 单 位 工 业 增 加 值 废 水 排 放 量 t/万 元24 主 要 污 染 物 弹 性 系 数 -25 园 区 空 气 质 量 优 良 率 26 绿 化 覆 盖 率 27 道 路 遮 荫 比 例 28 露 天 停 车 场 遮 荫 比 例 运 行 管 理绿 色 指 标（ MG） 29 绿 色 园 区 标 准 体 系 完 善 程 度 -30 编 制 绿 色 园 区 发 展 规 划 -31 绿 色 园 区 信 息 平 台 完 善 程 度 -注 单 项 指 标 最 高 得 分 不 超 过 120分园 区 基 本 要 求 符 合 性 评 价基 本 要 求 是 否 符 合 证 明 材 料 索 引国 家 和 地 方 绿 色 、 循 环 和 低 碳 相 关 法 律 法 规 、政 策 和 标 准 应 得 到 有 效 的 贯 彻 执 行 。近 三 年 ， 未 发 生 重 大 污 染 事 故 或 重 大 生 态 破 坏事 件 ， 完 成 国 家 或 地 方 政 府 下 达 的 节 能 减 排 指标 ， 碳 排 放 强 度 持 续 下 降 。环 境 质 量 达 到 国 家 或 地 方 规 定 的 环 境 功 能 区 环境 质 量 标 准 ， 园 区 内 企 业 污 染 物 达 标 排 放 ， 各类 重 点 污 染 物 排 放 总 量 均 不 超 过 国 家 或 地 方 的总 量 控 制 要 求 。园 区 重 点 企 业 100实 施 清 洁 生 产 审 核 。园 区 企 业 不 应 使 用 国 家 列 入 淘 汰 目 录 的 落 后 生产 技 术 、 工 艺 和 设 备 ， 不 应 生 产 国 家 列 入 淘 汰目 录 的 产 品 。园 区 建 立 履 行 绿 色 发 展 工 作 职 责 的 专 门 机 构 、配 备 2名 以 上 专 职 工 作 人 员 。鼓 励 园 区 建 立 并 运 行 环 境 管 理 体 系 和 能 源 管 理体 系 ， 建 立 园 区 能 源 监 测 管 理 平 台 。鼓 励 园 区 建 设 并 运 行 风 能 、 太 阳 能 等 可 再 生 能源 应 用 设 施 。附 件 4-2 绿 色 园 区 第 三 方 评 价 报 告园 区 名 称 第 三 方 评 价 机 构 名 称 工 业 和 信 息 化 部 制20 年 月 日填 写 说 明为 进 一 步 规 范 绿 色 园 区 评 价 工 作 ， 使 第 三 方 评 价 机 构 对园 区 绿 色 发 展 水 平 的 评 价 更 加 高 效 、 准 确 ， 请 第 三 方 评 价 机构 通 过 绿 色 制 造 公 共 服 务 平 台 （ http// 线 填 写 相 关 材 料 ， 下 载 并 打 印 系 统 自 动 生 成 的 绿 色 园 区第 三 方 评 价 报 告 ， 签 字 盖 章 后 作 为 纸 质 材 料 报 送 。基 本 信 息 表一 、 园 区 基 本 信 息园 区 名 称园 区 地 址园 区 负 责 人 负 责 人 电 话园 区 联 系 人 联 系 人 电 话电 子 邮 箱 传 真二 、 第 三 方 机 构 信 息第 三 方 机 构 名 称第 三 方 机 构 地 址机 构 法 定 代 表 人 法 人 代 表 电 话机 构 联 系 人 联 系 人 电 话报 告 编 制 负 责 人 负 责 人 电 话报 告 审 核 人 审 核 人 电 话三 、 绿 色 园 区 评 价 结 果基 本 要 求 □ 符 合 □ 不 符 合 近 三 年 评 价 得 分近 三 年 得 分情 况 第 1年第 2年第 3年本 机 构 承 诺 已 对 园 区 材 料 进 行 全 面 审 核 ， 保 证 园 区 数 据 真 实 有 效 ， 评 价 程 序公 正 ， 评 价 结 果 客 观 。 评 价 报 告 若 存 在 弄 虚 作 假 ， 本 机 构 愿 承 担 责 任 。负 责 人 签 字 （ 单 位 公 章 ）绿 色 园 区 评 价 报 告 （ 格 式 ）一 、 评 价 园 区 情 况 介 绍主 要 介 绍 绿 色 园 区 评 价 的 目 的 、 依 据 及 被 评 价 园 区 的 基 本 情况 等 内 容 。二 、 评 价 过 程 描 述主 要 介 绍 评 价 工 作 安 排 、 评 价 人 员 组 成 、 文 件 资 料 评 价 情 况 、现 场 评 价 情 况 、 数 据 收 集 及 审 核 的 过 程 、 指 标 数 据 的 不 确 定 性 分析 、 报 告 编 写 及 评 价 结 论 复 核 等 内 容 。三 、 园 区 绿 色 化 建 设 或 改 造 主 要 做 法主 要 介 绍 为 推 动 绿 色 园 区 建 设 或 改 造 所 采 取 的 主 要 做 法 。四 、 绿 色 园 区 建 设 或 改 造 工 作 亮 点主 要 介 绍 绿 色 园 区 建 设 或 改 造 工 作 中 的 亮 点 。五 、 绿 色 园 区 建 设 或 改 造 中 存 在 的 问 题主 要 介 绍 绿 色 园 区 建 设 或 改 造 过 程 中 存 在 的 问 题 。六 、 有 关 建 议对 园 区 持 续 创 建 绿 色 园 区 的 下 一 步 工 作 提 出 建 议 。七 、 参 考 文 件 清 单列 出 报 告 编 写 过 程 中 所 参 考 的 园 区 相 关 材 料 清 单 。八 、 第 三 方 机 构 资 质 符 合 性 证 明 材 料列 出 第 三 方 机 构 满 足 条 件 的 资 质 符 合 性 证 明 材 料 。园 区 评 价 指 标 数 据 评 价 清 单第 1 年 （ 年 ） 指 标 数 据 评 价 情 况一 级 指 标 序 号 二 级 指 标 指 标 单 位 指 标 数 据 评 价 情 况说 明能 源 利 用绿 色 化 指 标（ EG） 1 能 源 产 出 率 万 元 /tce2 可 再 生 能 源 使 用 比 例 3 清 洁 能 源 使 用 率 资 源 利 用绿 色 化 指 标RG 4 水 资 源 产 出 率 元 /m35 土 地 资 源 产 出 率 亿 元 /km26 工 业 固 体 废 弃 物 综 合 利 用 率 7 工 业 用 水 重 复 利 用 率 8 中 水 回 用 率 9 余 热 资 源 回 收 利 用 率 10 废 气 资 源 回 收 利 用 率 11 再 生 资 源 回 收 利 用 率 基 础 设 施绿 色 指 标IG 12 污 水 集 中 处 理 设 施 -13 新 建 工 业 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 14 新 建 公 共 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 15 500米 公 交 站 点 覆 盖 率 16 节 能 与 新 能 源 公 交 车 比 例 产 业绿 色 指 标（ CG） 17 高 新 技 术 产 业 产 值 占 园 区 工业 总 产 值 比 例 18 绿 色 产 业 增 加 值 占 园 区 工 业增 加 值 比 例 19 人 均 工 业 增 加 值 万 元 /人20 现 代 服 务 业 比 例 生 态 环 境绿 色 指 标（ HG） 21 工 业 固 体 废 弃 物 （ 含 危 废 ） 处置 利 用 率 22 万 元 工 业 增 加 值 碳 排 放 量 消减 率 23 单 位 工 业 增 加 值 废 水 排 放 量 t/万 元24 主 要 污 染 物 弹 性 系 数 -25 园 区 空 气 质 量 优 良 率 26 绿 化 覆 盖 率 27 道 路 遮 荫 比 例 28 露 天 停 车 场 遮 荫 比 例 运 行 管 理绿 色 指 标（ MG） 29 绿 色 园 区 标 准 体 系 完 善 程 度 -30 编 制 绿 色 园 区 发 展 规 划 -31 绿 色 园 区 信 息 平 台 完 善 程 度 -第 2 年 （ 年 ） 指 标 数 据 评 价 情 况一 级 指 标 序 号 二 级 指 标 指 标 单 位 指 标 数 据 评 价 情 况说 明能 源 利 用绿 色 化 指 标（ EG） 1 能 源 产 出 率 万 元 /tce2 可 再 生 能 源 使 用 比 例 3 清 洁 能 源 使 用 率 资 源 利 用绿 色 化 指 标RG 4 水 资 源 产 出 率 元 /m35 土 地 资 源 产 出 率 亿 元 /km26 工 业 固 体 废 弃 物 综 合 利 用 率 7 工 业 用 水 重 复 利 用 率 8 中 水 回 用 率 9 余 热 资 源 回 收 利 用 率 10 废 气 资 源 回 收 利 用 率 11 再 生 资 源 回 收 利 用 率 基 础 设 施绿 色 指 标IG 12 污 水 集 中 处 理 设 施 -13 新 建 工 业 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 14 新 建 公 共 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 15 500米 公 交 站 点 覆 盖 率 16 节 能 与 新 能 源 公 交 车 比 例 产 业绿 色 指 标（ CG） 17 高 新 技 术 产 业 产 值 占 园 区 工业 总 产 值 比 例 18 绿 色 产 业 增 加 值 占 园 区 工 业增 加 值 比 例 19 人 均 工 业 增 加 值 万 元 /人20 现 代 服 务 业 比 例 生 态 环 境绿 色 指 标（ HG） 21 工 业 固 体 废 弃 物 （ 含 危 废 ） 处置 利 用 率 22 万 元 工 业 增 加 值 碳 排 放 量 消减 率 23 单 位 工 业 增 加 值 废 水 排 放 量 t/万 元24 主 要 污 染 物 弹 性 系 数 -25 园 区 空 气 质 量 优 良 率 26 绿 化 覆 盖 率 27 道 路 遮 荫 比 例 28 露 天 停 车 场 遮 荫 比 例 运 行 管 理 绿色 指 标（ MG） 29 绿 色 园 区 标 准 体 系 完 善 程 度 -30 编 制 绿 色 园 区 发 展 规 划 -31 绿 色 园 区 信 息 平 台 完 善 程 度 -第 3 年 （ 年 ） 指 标 数 据 评 价 情 况一 级 指 标 序 号 二 级 指 标 指 标 单 位 指 标 数 据 评 价 情 况说 明能 源 利 用 绿色 化 指 标（ EG） 1 能 源 产 出 率 万 元 /tce2 可 再 生 能 源 使 用 比 例 3 清 洁 能 源 使 用 率 资 源 利 用绿 色 化 指 标RG 4 水 资 源 产 出 率 元 /m35 土 地 资 源 产 出 率 亿 元 /km26 工 业 固 体 废 弃 物 综 合 利 用 率 7 工 业 用 水 重 复 利 用 率 8 中 水 回 用 率 9 余 热 资 源 回 收 利 用 率 10 废 气 资 源 回 收 利 用 率 11 再 生 资 源 回 收 利 用 率 基 础 设 施绿 色 指 标IG 12 污 水 集 中 处 理 设 施 -13 新 建 工 业 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 14 新 建 公 共 建 筑 中 绿 色 建 筑 的比 例 15 500米 公 交 站 点 覆 盖 率 16 节 能 与 新 能 源 公 交 车 比 例 产 业绿 色 指 标（ CG） 17 高 新 技 术 产 业 产 值 占 园 区 工业 总 产 值 比 例 18 绿 色 产 业 增 加 值 占 园 区 工 业增 加 值 比 例 19 人 均 工 业 增 加 值 万 元 /人20 现 代 服 务 业 比 例 生 态 环 境绿 色 指 标（ HG） 21 工 业 固 体 废 弃 物 （ 含 危 废 ） 处置 利 用 率 22 万 元 工 业 增 加 值 碳 排 放 量 消减 率 23 单 位 工 业 增 加 值 废 水 排 放 量 t/万 元24 主 要 污 染 物 弹 性 系 数 -25 园 区 空 气 质 量 优 良 率 26 绿 化 覆 盖 率 27 道 路 遮 荫 比 例 28 露 天 停 车 场 遮 荫 比 例 运 行 管 理绿 色 指 标（ MG） 29 绿 色 园 区 标 准 体 系 完 善 程 度 -30 编 制 绿 色 园 区 发 展 规 划 -31 绿 色 园 区 信 息 平 台 完 善 程 度 -注 单 项 指 标 最 高 得 分 不 超 过 120分园 区 基 本 要 求 符 合 性 评 价基 本 要 求 是 否 符 合 评 价 情 况国 家 和 地 方 绿 色 、 循 环 和 低 碳 相 关 法 律 法 规 、政 策 和 标 准 应 得 到 有 效 的 贯 彻 执 行 。近 三 年 ， 未 发 生 重 大 污 染 事 故 或 重 大 生 态 破坏 事 件 ， 完 成 国 家 或 地 方 政 府 下 达 的 节 能 减排 指 标 ， 碳 排 放 强 度 持 续 下 降 。环 境 质 量 达 到 国 家 或 地 方 规 定 的 环 境 功 能 区环 境 质 量 标 准 ， 园 区 内 企 业 污 染 物 达 标 排 放 ，各 类 重 点 污 染 物 排 放 总 量 均 不 超 过 国 家 或 地方 的 总 量 控 制 要 求 。园 区 重 点 企 业 100实 施 清 洁 生 产 审 核 。园 区 企 业 不 应 使 用 国 家 列 入 淘 汰 目 录 的 落 后生 产 技 术 、 工 艺 和 设 备 ， 不 应 生 产 国 家 列 入淘 汰 目 录 的 产 品 。园 区 建 立 履 行 绿 色 发 展 工 作 职 责 的 专 门 机构 、 配 备 2名 以 上 专 职 工 作 人 员 。鼓 励 园 区 建 立 并 运 行 环 境 管 理 体 系 和 能 源 管理 体 系 ， 建 立 园 区 能 源 监 测 管 理 平 台 。鼓 励 园 区 建 设 并 运 行 风 能 、 太 阳 能 等 可 再 生能 源 应 用 设 施 。