1 附件 1 “军转民 ”技术 和产品 信息征集表 技术 /产品 名称 单位名称 所属领域 □ 先进 材料 □智能制造 □高端装备 □新一代信息 技术 □ 新 能源与环保 □ 应急救援及公共安全 关键词 技术概述 实现的原理、途径。（ 500 字以内） 技术指标 / 产品性能 （ 300 字以内） 技术成熟度 （ ）级（参照 GBT22900-2009 填写。） 先进程度 □ 国际先进 □ 国内领先 □ 国内独家 □ 国内先进 所处阶段 □样品、实验室阶段 □试生产 、应用开发阶段 □小批量生产、工程应用阶段 □批量生产、成熟应用阶段 适用范围 可应用的行业、领域等。 获奖情况 获国家级省部级奖励的情况，包括数量和获奖级别等。 专利状态 申请或获取的关联专利的种类、名称及数量，已申报专利的填专利申请号，已获得专利的填专利号。 2 转化周期 技术在需求单位实施转化所需的时间 。 纳入国家支持情况 是否属于 一带一路、京津冀、长江经济带项目， 是否 属于国家新型工业化产业示范基地内项目、东北老工业基地或西部地区项目，以及其他国家重大战略支持的 项目 。 合作方式 □ 技术转让 将 技术成果、专利及所属权利转让于受让单位。 □ 许可使用 允许其他单位根据范围、时限、数量等约定条件使用相关技术成果和专利。 □ 合作开发 与其他单位合作进行技术开发、市场开拓等，并共享新产品有关权益。 □ 技术服务 利用技术为其他单位提供设计开发、难题诊断及技术攻关、设备及生产线研发、工程设计等服务。 □ 其他（请注明） （此项内容请各单位认真核对后填写） 资金需求 根据所选转化方式预计需投入的资金 万元 融资方式（有需求可选） □私募股权基金 □银行贷款 □风险投资基金 □上市融资 （私募股权基金主要投资处在成长期和成熟期的企业，企业在行业中处于领先地位。风险投资基金主要投资处在初创期和成长期中的企业，比较看重企业的商业模式和管理团队） 投融资回报 吸纳投融资的回收周期和预期回报率 。 预期效益 预期可产生的经济效益和社会效益等。 图片 展示 反映 技术 /产品 特点 或 全貌的图片。 本技术 /产品 愿意参加由 政府相关部门 组织的推介活动，包括但不限于展览展示、项目对接、机构寻访等是 □（不愿参加不填） 其他事项（表格无相关项或无法完整表达意愿的，以文字说明。） 负责人姓 名 职务 固定电话 手机 3 电子邮箱 传真 邮编 通讯地址 填表 说明 1.本“ 军转民 ” 技术 和产品 信息征集表 用 于编制军用技术转民用推广目录（简称目录）， 重点关注合作方式、负责人等信息的真实有效性，请各单位认真核对后填写。 2.“ 负责人 ” 应填写能够与需求单位进行具体洽谈的 负责 人员 ， 信息如有变化，请及时 告知 。如 填报的技术和产品 信息 不实，将予以通报。 3.为 适应 市场 需求和 产业发展趋势，更好地从需求 方 角度衡量技术成果，目录编制过程中将视情况引入从事技术转移、风险投资等业务的专业机构参与项目筛 选、评价。 4.在 征集表 中“ 合作方式 ” 一栏选择 “ 技术转让 ” 、 “ 许可使用 ” 、 “ 合作开发 ” ，方具备进入目录重点推荐 范围 的资格。 5.选择融资需求，并选择私募股权基金和风险投资基金， 依需要 向投资机构提供财务数据、产品和专有技术介绍、商业模式介绍等 材料。 6.推介活动自愿参与。