1 附件 12 境外投资重大不利情况报告表格式文本 境外投资重大不利情况报告表 项目代码 （如有） 一、项目名称 二、核准文件或备案通知书编号（如有） 三、投资主体情况 （涉及多个投资主体的，参照以下格式逐一填写） 投资主体 （企业） 企业名称 信用代码 注册地址 注册资本 万元 成立日期 企业类型 （下拉菜单） 经营范围 企业资产、经营状况（单位万元人民币 ） （最新） 年末 总资产 净资产 （最新） 年度 主营业务收入 净利润 投资主体 （自然人） 姓名 身 份证号 户籍所在地 四、 投资主体控制且本项目涉及的境外企业 情况 （涉及多家的，参照以下格式逐一填写） 境外 企业 企业名称 注册地 经营范围 注册资本 万美元 股权结构 （前五大股东名称、国籍或注册地、持股比例等基本情况） 企业资产、经营状况（单位万美元 ） （最新） 年末 总资产 净资产 （最新） 年度 主营业务收入 净利润 五、投资地点 直接目的地 （下拉菜单） 国 省（州、市） 最终目的地 （下拉菜单） 国 省（州、市） 其他有关国家和地区 六、投资行业领域 （下拉菜单） 七、投资方式 （下拉菜单） 八、中方投资额 美元计价金额（万美元） 美元兑人民币汇率 实际使用币种和金额 （如 万美元、 万欧元） 九、项目基本情况 （简要阐述项目的主要内容和进展情况） 十、重大不利情况概述 （阐述重大不利情况的起因、时间、地点、有关人员、主要经过、已经或可能造成的不利影响） 十一、已经采取的应对措施和效果 （阐述企业已经采取的应对措施和效果，获得国家有关方面协助情况） 十二、下一步应对方案 2 （阐 述应对不利情况的下一步工作方案） 十三、需要国家依法给予协助的事项 （如有） 十四、投资主体认为需要 说明 的事项 （如有） 十五、附件清单 （一）投资主体注册登记证明文件或身份证明文件 联系人 单位 职务 座机 手机 传真 地址 电邮 3 境外投资重大不利情况报告表填报指南 根据 企业境外投资管理办法 有关规定 ，境 外投资过程中发生外派人员重大伤亡、境外资产重大损失、损害我国与有关国家外交关系等重大不利情况的，投资主体应当在有关情况发生之日起 5 个工作日内 通过网络系统 提交重大不利情况报告表。 投资主体报告 境外投资重大不利情况时， 可参照境外投资项目有关情况申报文件格式文本形成 申报文件 ， 将 境外投资重大不利情况报告表 作为申报文件的附件 一并提交。 投资主体在填报 境外投资重大不利情况报告表 时，如果项目不涉及格式文本中有关内容的，可以在 “投资主体认为需要说明的事项 ”中作出合理、充分的说明后不再填写 。投资主体通过网络系统提交报告表附件的，应提交有关文件的原件扫描件；通过纸质材料申报的，应提交有关文件的原件或复印件（加盖单位公章或本人签名）。 项目实际情况特殊，难以提供有关附件 的，投资主体应提供替代性材料，或者作出合理、充分的说明。 除 “附件清单 ”明确要求的附件之外，投资主体自主认为需要提交的材料，可以作为附件一并提交。 一、 关于应当报告的重大不利情况 建立境外投资重大不利情况报告制度的出发点是维护我国国家利益和国家安全。投资主体应当报告的重大不利情况主要包括 （一）外派人员重大伤亡 境外投资涉及的中国籍员工死亡（含失踪） 10 人及以上，或重伤 50 人及以上。 4 （二）境外资产重大损失 1、 因投资所在地针对中国投资者的歧视性政策、不公平干预造成投资主体直接经济损失 1亿 美元及以上。 2、 因其他原因造 成投资主体直接经济损失 3亿美元及以上。 （三）损害我国与有关国家外交关系 1、 投资主体承担的我国与有关国家的政府间合作项目停滞30 天及以上、直接经济损失 1 亿 美元及以上或其他影响项目实施的重大问题。 2、 因贿赂、欺诈、侵权、不正当竞争、劳资纠纷、安全事故、环境事故等违反企业境外经营行为规范、违反投资所在地法律法规的行为，在投资所在地造成重大政治、社会或舆论影响。 （四）其他威胁或损害我国国家利益和国家安全的重大不利情况 二、 关于境外投资重大不利情况报告表 境外投资重大不利情况报告表格式文本是对报告内容和形式的一般要求，投 资主体可以根据实际情况，按照 “实质重于形式 ”的原则，对有关格式进行适当调整。除格式文本中要求的内容和附件外，投资主体自主认为需要提交的材料，可以作为附件一并提交。 除上述 “关于应当报告的重大不利情况 ”明确要求报告的情况之外，投资主体自主认为需要报告的不利情况，可以填报境外投资重大不利情况报告表。