附件 1 土壤污染防治先进技术装备申报表 技术装备名称 申报单位 申报日期 2017 年 月 日 2017年 7月 填 表 说 明 1. 申报表须用电脑填写。 2. 申报单位应如实填写并对填报内容的真实性负责，在封面和“申报单位承诺”处加盖公章，公章须与申报单位名称一致，公章不得复印。 3. 申报表右栏括号内文字为填写说明，填写时请先清除再填写。 4. 表中“案例业主单位意见”由案例业主单位填写并盖章，案例无业主盖章的申报材料不予受理。 5. 若项目入选，申报表中关键内容将公开发布，请确保申报的准确性。 6. 申报材料若缺少关键材料或对技术内容介绍不清晰则不能进入评审程序，申报单位应严格按要求填写，保证填报内容的客观、准确、前后一致。 申报单位信息 申报单位名称 （应与单位公章一致） 单位类型 （如事业型研究单位、转制为企业的科研院所、高等院校、 股份有限公司等等） 单位规模 （如 300人以下、 300～ 2000人、 2000人以上） 通讯地址和邮政编码 （要求具体，备寄送文件用） 单位负责人 负责人联系电话 联系人 联 系电话（含手机） （确保后续联系的畅通） 传真 电子邮箱 技术装备主要内容 名称 （限 30 字以内，名称应具体、完整、准确、能体现出应用对象和核心特点，避免商业化、企业个体化及夸张词汇。） 类别（打“√”） □采样 □监测 □风险管控 □修复 □其他 适用范围 （限 100字，依据已有工程应用的情况填写，明确该技术适用的对象） 技术原理 （限 500字，说明技术或装备采用的技术原理） 工艺路线 （限 500字，用文字说明应用该技术或装备时的工艺流程，说明各环节具体 做法及效果；若放图示，在图下需详细说明图示流程细节） 主要工艺及设备参数 （列出应用该技术或装备时的主要参数，即工艺运行参数、 装备性能参数等） 应用效果 （用文字和数据说明应用该技术或装备后达到的常规应用效 果，数据通常为一个范围并有相应的检测 /监测报告作为支撑 ） 二次污染及其控制 （列出该技术或装备应用中二次污染种类、数量及危害性， 控制技术及效果） 主要经济指标 （列出技术或装备生产、应用、运行和维护成本等） 技术装备先进性 同领域国内外技术装备现状 解决的关键问题 特点及创新点 （限 300字） 较国内外类似技术装备的优势 （限 300字，说明与国内外类似技术装备相比的技术先进性和经济性优势） 尚需进一步完善的问题 查新情况 （填写查新单位、查新时间和查新结论） 鉴定情况 （填写组织单位、鉴定时间和鉴定结论） 获奖情况 （填写获奖时间、获奖等级和奖项名称） 研发及应用情况 技术来源 □自主创新 □国外引进 □引进后消化吸收再创新 研制情况 （说明该技术装备的研发、应用历程） 知识产权情况 （说明该技术装备知识产权归属情况，授权使用情况，专利 获取及应用情况） 国内 外应用情况 （说明该技术装备在国内和国外的工程应用总体情况） 国内应用名录 （填写国内应用案例数目，并列举不超过 10 项在规模和行业上有代表性的案例名称、规模、验收时间和现状） 推广前景分析 （限 300字，分析该技术未来几年的市场推广应用前景） 典型应用案例（选择一项已经通过验收的典型工程案例填报。若项目入选，本案例内容将公开发布 ,请认真填写审核） 案例名称 案例概况 （简要介绍业主单位、场地概况、污染特征、项目规模、实 施周期、采用本技术装备的原因和优势条件等基本情况） 验收情况 （列出组织验收 单位，验收时间及验收结论） 工艺流程 （给出该技术或装备应用于本案例时的工艺流程，若为图 示，则需对图示进行详细说明） 主要工艺及设备参数 （列出该技术或装备应用于本案例时的主要参数，即工艺运 行参数、装备性能参数等） 应用效果 （用文字和数据说明应用该技术装备后达到的效果，所有数 据应有检测 /监测报告支撑） 二次污染防治情况 （列出二次污染产生和治理情况，治理后的效果应以检测 /监测报告为支撑） 投资费用 （列出本案例中应用该技术或装备的投资费用） 运行费用 （列出本案例中应用该技术或装备的投资费用） 典型应用案例业主单位意见 业主单位联系人 联系电话 典型案例表内容属实，同意公开发布本案例表内容。 （应用案例业主单位盖章） 日期 2017年 月 日 申报单位承诺 申报材料内容属实、准确，技术知识产权权属明确，不存在知识产权纠纷。 特此承诺。 （申报单位盖章） 日期 2017年 月 日