附 件 3绿色设计产品自评价报告申 报 单 位 所 在 省 市 工 业 和 信 息 化 部 制20 年 月 日填写说明一 、 申 请 企 业 应 当 准 确 、 如 实 填 报 。二 、 所 属 行 业 请 依 据 GB/T 4754-2011 国 民 经 济 行 业 分 类 填 写 ； 单 位 性 质 依 据 营 业 执 照 中 的 类 型 填 写 。三 、 有 关 项 目 页 面 不 够 时 ， 可 加 附 页 。四 、 自 评 价 报 告 应 按 照 规 定 格 式 填 写 ， 并 使 用 A4 纸 打 印 装订 （ 一 式 三 份 、 电 子 版 一 份 ） 。一、企业基本信息表企 业 名 称通 讯 地 址单 位 性 质 内 资 （ □ 国 有 □ 集 体 □ 民 营 ） □ 中 外 合 资 □ 港 澳 台 □ 外 商 独 资统 一 社 会信 用 代 码 邮 编注 册 机 关 注 册 资 本成 立 日 期 有 效 期法 定 代 表 人 法 人 代 表联 系 电 话申 报 工 作联 系 部 门 联 系 人联 系 电 话 传 真手 机 电 子 邮 箱二、申报产品信息表产 品 名 称 产 品 型 号产 品 品 牌 产 品 专 利产 品 功 能 描 述主 要 技 术 参 数近 三 年 产 品 产 销 情 况年 份产 品 产 量产 品 销 售 收 入产 品 销 售 收 入 占总 收 入 比 重产 品 利 润 额产 品 利 润 额 占总 额 的 比 重三、产品自评价结果按 照 绿 色 设 计 评 价 标 准 中 评 价 指 标 要 求 ， 对 照 基 准 值 ，逐 项 列 表 提 供 各 指 标 的 实 际 值 及 相 应 的 证 明 文 件 来 源 ， 并 给出 总 体 自 评 价 结 论 。四、产品亮点描述从 产 品 原 料 选 择 、 有 毒 有 害 物 质 减 量 或 替 代 、 清 洁 生 产工 艺 技 术 、 包 装 及 运 输 、 资 源 化 循 环 利 用 、 无 害 化 处 置 等 方面 以 及 资 源 能 源 消 耗 、 污 染 物 排 放 等 方 面 简 要 概 述 绿 色 设 计产 品 亮 点 ， 尽 可 能 采 取 定 性 和 定 量 描 述 相 结 合 方 式 。（ 限 1000字 ）五、相关证明材料1.企 业 法 人 证 书 复 印 件 （ 加 盖 公 章 ） 、 注 册 商 标 证 明 （ 授权 书 ） 、 品 牌 授 权 书 ；2.标 准 符 合 性 证 明 材 料 （ 如 具 有 相 应 资 质 的 检 测 机 构 出具 的 检 测 报 告 等 ） ；3.产 品 生 命 周 期 评 价 报 告 须 按 照 绿 色 设 计 评 价 标 准 中产 品 生 命 周 期 评 价 报 告 编 制 方 法 要 求 进 行 编 制 。4.企 业 对 自 评 价 结 果 的 声 明 。绿色设计产品自我声明本 企 业 自 愿 申 报 绿 色 设 计 产 品 ， 并 郑 重 声 明 申 报 的 绿色 设 计 产 品 符 合 [填 写 绿 色 设 计 评 价 标 准 名 称 ]要 求 ， 所 提 供的 所 有 申 报 材 料 及 委 托 机 构 的 证 明 材 料 真 实 、 有 效 ， 并 对 所生 产 的 产 品 和 声 明 的 一 致 性 负 责 ， 接 受 社 会 各 方 监 督 ， 如 有违 反 ， 愿 承 担 相 应 法 律 责 任 。法 人 或 单 位 负 责 人 签 字 （ 公 章 ）日 期