1 附件 1 项目名称 节能审查意见落实情况 自查报告 （样本） 建设单位 建设单位负责人 （签字） 建设单位联系方式 年 月 日 2 承诺书 我单位承诺对所提供的 XXX项目节能审查意见落实情况自查报告中所有内容与本项目实际建设情况相符，若有不符或隐瞒，我单位承担全部法律责任。 特此承诺 项目建设单位（盖章） 日期 3 自查报告提纲 参考 一、 项目建设单位概况 项目建设单位名称、法定代表人、项目联系人及联系方式。 项目建设单位总 体情况介绍。 二、 项目概况 项目名称，建设地点，项目性质，建设规模及内容。 项目开工、竣工等工程进展情况；现阶段生产负荷或产能产量情况；项目年综合能源消费量等。 三、 项目建设方案 以节能报告及节能审查意见确定的总平面布置、工艺技术和建设方案（包括主装置、辅助和附属设施）为依据，对照项目设计、施工和竣工技术等资料，明确落实情况。 项目建设方案对比表 名称 节能审查方案 实施情况 落实情况 四、 主要耗能设备及其能效水平 4 以节能审查阶段确定的设备型式 、效率、能效等级等为依据，要对照实际采用耗能设备的技术协议、供货合同、设备铭牌等资料，明确耗能设备实际能效水平。 主要耗能设备能效水平对比表 工艺 /用能系统 设备名称 安装地点 节能审查要求 实施情况 落实情况 型式 /型号 能效值 /能效等级 型式 /型号 能效值 /能效等级 五、 节能措施 以节能审查阶段提出的节能措施和建议为依据，对照项目设计、施工和竣工技术资料，明确各项节能措施落实情况。 节能措施落实情况对比表 内容 序号 节能审查确定节能措施 项目实际实施方案 落实情况 节能技术措施 1 2 3 节能管理措施 1 2 3 六、 计量器具配备 以用能单位能源计量器具配备和管理通则（ GB 17167）和行业相关计量标准为依据，对照项目能源计量器具的配备情况，分 5 析判断项目的落实情况。 计量器具配备落实情况对比表 能源种类 节能审查 /标准要求配备率 实际配备率 验收结果 用能单位 主要次级用 能单位 主要用能 设备 用能单位 主要次级用 能单位 主要用能 设备 电力 固态能源 煤炭 液态能源 原油 气态能源 天然气 载能工质 水 七、 项目能效水平 以节能审查意见确定的项目总体能效、主要工序（装置）能效为依据，对照项目性能试验或额定工况运行数据和国家 /行业能效标准，明确项 目能效落实情况。 项目能效指标对比表 能效指标 单位 审查意见批复值 性能试验值 /运行值 标准先进值（引用标准） 八、 项目年综合能源消费量 根据节能审查阶段确定项目综合能源消费量和项目实际年综合能源消费量填写（建成未满一年或未达产可根据能效指标和产能 6 折算至一年达产状态）。 项目年综合能源消费量 名称 能源消费种类 计量 单位 节能审查批复值 实际消费 实物量 折标系数 折标准煤 实物量 折标系数 折标准煤 输入 输出 综合能源消费量 当量值 当量值 等价值 等价值