附件2 工业产品绿色设计示范企业 申报书 企业名称（加盖单位公章） 推荐单位 工业和信息化部制 2020年 月 日 填 写 要 求 一、企业应如实、详细填报申报书各项内容，对全部资料的真实性负责； 二、“推荐单位”为各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团工业和信息化主管部门，有关中央企业，名称填写全称； 三、所属行业依据国民经济行业分类（GB/T 4754-2017）填写，单位性质依据营业执照中的类型填写； 四、按照规定格式填写，使用A4纸打印装订（一式两份，同时提交电子版），有关项目页面不够时，可加附页。 一、基本信息 企业名称 所属行业 组织机构代码 /三证合一码 主营业务 主要产品及占比 企业性质 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 是否上市公司 □否 □是（上市时间 ，上市地点 ，股票代码 ） 是否有产品出口 □否 □是（主要出口地点 ） 通讯地址 邮编 注册机关 注册资本 成立日期 法定代表人及电话 申报工作 联系部门 联系人 联系电话 传真 手机 电子邮箱 企业简介 主要包括企业的主营业务和主导产品（分产品类别）介绍、各种绿色产品生产、销售情况、绿色设计能力和亮点、所获荣誉等情况。（1000字以内） 二、绿色设计示范企业基本要求符合性评价 序号 企业要求 是否符合并简要描述 证明材料 页码索引 1 具有独立法人资格。 2 主导产品在国际、国内的市场占有率，在全行业中处于领先位置。 3 拥有自主知名品牌，如国际知名商标、中国驰名商标、省名牌商标、著名商标等情况。 4 各项管理制度健全，通过ISO9001质量管理体系认证、ISO14001环境管理体系认证、ISO50001能源管理体系认证、ISO18001职业健康安全管理体系认证等。 5 具有健全的财务管理制度，且近3年连续实现盈利。 6 位于重点区域、重点流域且具有明显的行业或区域特色，有较强的代表性、创新性和可推广性。 7 对推行绿色设计有明确的工作目标、计划和措施，成效和亮点突出。（提供案例证明） 8 近3年来无较大及以上重大生产安全和质量事故，Ⅲ级（较大）及以上突发环境污染事件，在国务院及有关部委相关督查工作中发现存在严重问题，被列入工业节能监察整改名单且未完成整改，被列为失信被执行人等情况。 备注1.近3年指2017-2019年，成立不足3年的填写成立以来的情况； 2.应逐项填写各项要求的情况概述，并附相关证明材料（在证明材料索引中注 明）。 三、绿色设计示范企业专项要求符合性评价 一级指标 序号 二级指标 情况概述（请根据表格内说明填写） 证明材料页码索引 绿色设计创新能力 1 技术水平 获得国家级或省级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号的情况，或拥有相当的技术机构情况。 2 创新水平 拥有绿色设计技术或产品相关的授权专利（含软件著作权）、奖项等情况；参与相关科研项目的情况。 3 人员团队 建有专门的产品设计研发机构，拥有专业的绿色设计技术和产品的创新开发团队，确定的工作职责、目标任务等情况。 4 研发投入 研发经费支出及占主营业务收入比重，是否处于行业领先水平等情况；绿色产品研发投入及占研发总投入的比重，是否处于行业领先水平等情况。 绿色设计基础工具及应用 5 系统设计工具与方法 具有应用绿色设计材料、模型等基础数据库及先进设计工具与方法的能力。 6 设计应用转化能力 具有检验验证、计量测试、规模化生产等绿色设计应用转化能力。 7 生命周期评价能力 拥有开展产品生命周期评价（LCA）的基础能力，及根据评价结果进行优化和改进的技术能力等情况。 8 生命周期评价应用 至少提供1种主导产品的生命周期评价报告。（报告应按照生态设计产品评价通则GB/T 32161-2015有关要求编制） 绿色设计产品情况 9 绿色产品开发情况 已开发并实现量产的绿色产品种类及占全部产品种类比重等情况，符合绿色产品的国标、行标、团标情况，并概述典型产品的绿色化水平和亮点。 绿色产品包括①国家或省级绿色产品（列入绿色设计产品以及节能、节水、再制造、资源综合利用、有毒有害原料替代等国家或省级目录中的产品）；②由有资质的第三方机构认证的绿色产品（提供认证报告）；③其他绿色产品（提供相关检测报告）。 10 绿色产品生产能力 绿色产品产量及其占产品总产量比例等情况。（绿色产品范围参照指标9） 11 绿色产品销售情况 绿色产品销量、销售额及占全部销售额比重有关情况。 12 标准政策参与情况 牵头或参与制定各类绿色设计、绿色产品及绿色制造相关标准、技术规范、政策的情况。开展示范拟制定的绿色产品标准进展情况。 绿色发展理念及管理水平 13 绿色发展战略 推行绿色设计、开发绿色产品纳入企业发展战略与规划的情况。 14 绿色发展管理水平 绿色设计与制造关键技术推广应用情况；拥有国家级或省级绿色工厂、绿色供应链情况；参与绿色制造集成项目（绿色设计平台建设）、绿色制造系统解决方案供应商情况；获得国家级或省级制造业单项冠军、产品单项冠军等情况。 备注1.对照各项要求，对近3年（2017-2019年）情况进行评估，成立不足3年的 填写成立以来的情况； 2.应逐项填写情况概述，并附相关证明材料（在证明材料索引中注明）。 四、绿色设计自评价 （一）基本情况 1、所属行业发展概况及绿色设计推行情况； 2、申报企业发展概况及绿色设计推行情况。 （二）指标符合情况 1、详细说明基本要求符合情况； 2、详细说明专项要求符合情况。 （三）绿色设计亮点 按照全生命周期理念，从产品设计开发、原材料选择、生产制造、包装及运输、回收利用等环节全面梳理，提炼总结推行绿色设计的亮点。采用定性概括和定量描述相结合的方式，突出企业绿色设计成效及对行业的示范引领作用。 （四）问题与建议 总结存在的问题，提出相关建议。 五、证明材料清单 （一）企业营业执照复印件（加盖公章）； （二）基本要求符合性证明材料； （三）专项要求符合性证明材料； （四）与本次申报相关的其他材料。 六、承诺说明 我单位自愿申报工业产品绿色设计示范企业，并郑重承诺本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 负责人签字 （公章） 年 月 日 8