10 附件 行政强制文书样式 一、行政强制措施文书样式 文书样式 1 行政强制措施审批表 文书样式 2 行政强制措施决定书 文书样式 3 行政强制措施清单 文书样式 4 现场笔录 文书样式 5 解除行政强制措施审批表 文书样式 6 解除行政强制措施决定书 文书样式 7 解除行政强制措施清单 文书样式 8 行政强制措施延期审批表 文书样式 9 行政强制措施延期告知书 文书样式 10 当场实施行政强制措施告知书 二、行政强制执行文书样式 文书样式 11 催告通知书 文书样式 12 陈述申辩笔录 文书样式 13 行政强制执行审批表 文书样式 14 行政强制执行决定书 文书样式 15 行政强制 协助 执行 通知 书 文书样式 16 履行义务催告书 文书样式 17 申请人民法院强制执行审批表 11 文书样式 1 行政强制措施审批表 编号 案 由 当 事 人 基本情况 法人 或者 其他 组织 名称 法定代表人（主要负责人） 住所 联系电话 自然人 姓名 性别 年龄 住址 身份证号码 联系电话 基本案情 措施种类 理由、依据及期限 对象 承办人意见 承办处室 负责人意见 承办部门 负责人意见 国家能源局 负责人 意见 备 注 12 文书样式 2 行政强制措施决定书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 当事人地址 行政强制措施种类 实施理由 实施依据 实施对象 实施期限 日，自 年 月 日起至 年 月 日止。 实施地点 。 如不服本决定， 可以 自收到本决定书之日起 六十 日内向 申请行政复议，也 可以 自收到本决定书之日起六个月内向 人民法院提起行政诉讼。 附件行政强制措施 清单 （ 盖章 ） 年 月 日 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 13 文书样式 3 行政强制措施清单 行政强制措施决定书编号 序号 场所、物品 名称 规格（型号） 单位 数量 备注 当事人（见证人） 行政执法人员 执法证件号 行政执法人员 执法证件号 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 14 文书样式 4 现场笔录 案由 当事人基本情况 执法时间 年 月 日 时 分至 日 时 分 执法地点 现场笔录内容 当事人（见证人） 行政执法人员 执法证件号 行政执法人员 执法证件号 记录人 15 文书样式 5 解除行政强制措施审批表 编号 案 由 行政强制措施 决定书编号 当 事 人 基本 情况 法人或者其他组织 姓名 法定代表人（主要负责人） 住所 联系电话 自然人 姓名 性别 年龄 住址 身份证号码 联系电话 基本案情 实施依据及期限 解除理由及依据 承办人意见 承办处室 负责人意见 承办部门 负责人意见 国家能源局 负责人 意见 备 注 16 文书样式 6 解除行政强制措施决定书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 国家能源局于 年 月 日依据 （ 行政强制措施决定书名称及 编号 ） ， 查封（扣押、封存） 你单位 （场所、物品名称 ） 。根据 规定，决定于 年 月 日 时解除 查封（扣押、封存 ）。 联系人及电话 附件解除行政强制措施清单 （ 盖章 ） 年 月 日 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 17 文书样式 7 解除行政强制措施清单 行政强制措施决定书编号 序号 场所、物品名称 规格（型号） 单位 数量 备注 当事人（见证人） 行政执法人员 执法证件号 行政执法人员 执法证件号 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 18 文书样式 8 行政 强制措施延期审批表 编号 行政强制措施决定书编号 当 事 人 基本情况 法人或者其他组织 名称 法定代表人（主要负责人） 住所 联系电话 自然人 姓名 性别 年龄 住址 身份证号码 联系电话 基本案情 原措施期限 自 年 月 日至 年 月 日，共 日 。 延长期限的理由 和依据 延长的期限 日 ， 延期至 年 月 日止 。 对象 承办人意见 承办处室 负责人 意见 承办部门 负责人意见 国家能源局 负责人 意见 备注 19 文书样式 9 行政强制措施延期告知书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 你单位因涉嫌 （ 违法行为定性 ） ，国家能源局于 年 月 日依据 （ 行政强制措施决定书名称及编号 ） 查封（扣押、封存）了 （ 对象 ） 。 因 （ 说明延期的原因 ） ，根据 （ 法律规定 ） 决定延长查封（扣押、封存）期限 日，延期至 年 月 日止。 联系人及 电话 （ 盖章 ） 年 月 日 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 20 文书样式 10 当场实施强制措施告知书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 告知时间 年 月 日 时 分 告知地点 我们是国家能源局的行政执法人员， （ 当场实施行政强制措施的理由、依据以 及当事人依法享有的权利、救济途径。 ） 依据中华人民共和国行政强制法第 条 规定，你有权对国家能源局实施的查封、扣押行为进行陈述和申辩。 陈述和申辩笔录内容 当事人（见证人） 行政执法人员 执法证件号 行政执法人员 执法证件号 记录人 21 文书样式 11 催告通知书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 国家能源局于 年 月 日向你单位下达了（ 行政决定书名称及编号 ）。经查，你单位未在规定期限内履行行政决定书规定的 （ 如 行政 处罚 决定书载明的 金钱给付 义务的内容 ） 。 根据中华人民共和国行政强制法第三十五条规定，现责令你单位在收到本催告书后 日内履行下列义务。 1. ； 2. 。 逾期不履行的， 国家能源 局将 。 根据中华人民共和国行政强制法第八条的规定，你单位有陈述、申辩的权利。如果有陈述、申辩意见，你单位应当自收到本催告书之日起 日内，向 国家能源 局书面提出或者到 国家能源 局陈述（申辩）。逾期未提出的，视为放弃此权利。 联系人及电话 （ 盖 章 ） 年 月 日 备注本文书一式二份 ，一份存档，一份交当事人。 22 文书样式 12 陈述申辩笔录 案由 陈述申辩人 时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 地点 当事人对 （ 催告通知书 ） 提出以下陈述和申 辩意见 以上记录已经本人阅读，属实。 陈述申辩人 时间 行政执法人员 执法证件号 行政执法人员 执法证件号 记录人 23 文书样式 13 行政强制执行审批表 编号 案 由 行政决定书编号 当 事 人 基本情况 法人或者 其他组织 名称 法定代表人（主要负责人） 住所 联系电话 自然人 姓名 性别 年龄 住址 身份证号码 联系电话 基本案情 行政决定书内容和当事人履行决定情况 行政强制执行内容 承办人意见 承办处室 负责人意见 承办部门 负责人意见 国家能源局 负责人 意见 备 注 24 文书样式 14 行政强制执行决定书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 当 事人地址 关于你单位 一案，国家能源局于 年 月 日作出的 （ 行政决定书名称及编号 ） 已经发生法律效力，并于 年 月 日向你单位发出了催告书，限你单位在 日内履行义务，但你单位至今仍未履行。 根据中华人民共和国行政强制法第三十七条和 （ 法律依据 ） 的规定，国家能源局决定于 （ 时间 ） 对你单位实施强制执行 1. 。 2. 。 你单位如不服本决定， 可以 在接到本决定书之日 起 六十 日 内向 申请行政复议，也可以在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议也不提起行政诉讼的，国家能源局将依法强制执行。 （ 盖 章） 年 月 日 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 25 文书样式 15 行政强制 协助 执行 通知书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 当事人地址 关于 一案，国家能源局于 年 月 日作出的 （ 行政决定书名称及编号 ） 已经发生法律效力，并于 年 月 日向 发出了催告书，限 日内履行义务，但 其 至今仍未履行。 根据 （ 法律依据 ，如中华人民共和国安全生产法 ） 的规定， 请协助执行以下事项 1. 。 2. 。 附件 号行政决定书 份 （ 盖 章） 年 月 日 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 26 文书样式 16 履行义务催告书 编号 （ 当事人名称或者姓名 ） 因 （ 案由 ） 一案，国家能源局于 年 月 日向你单位下达了 （ 行政决定书名称及编号 ） 。经查，你单位未在法定期限内申请行政复议或者提起行政诉讼，也未在规定期限内履行行政决定书规定的 （ 如 行政 处罚 决定书载 明的 金钱给付 义务的内容 ） 。 根据中华人民共和国行政强制法第五十四条的规定，现责令你单位在收到本催告书后 十 日内履行下列义务；逾期不履行的，国家能源局将依法申请人民法院强制执行。 1. ； 2. 。 联系人及电话 （ 盖章 ） 年 月 日 备注本文书一式二份，一份存档，一份交当事人。 27 文书样式 17 申请人民法院强制执行审批表 编号 案 由 行政决定书编号 当 事 人 基本情况 法人或者其他组 织 名称 法定代表人（主要负责人） 住所 联系电话 自然人 姓名 性别 年龄 住址 身份证号码 联系电话 基本案情 当事人应 当 履行义务的具体内容 当事人行政救济情况 当事人履行 规定义务情况 强制执行标的情况 承办人意见 承办处室 负责人意见 承办部门 负责人意见 国家能源局 负责人 意见 备 注