1附件4-1 绿色园区自评价报告申报单位所在省市工业和信息化部制20 年 月 日2填写说明一、申请园区应当准确、如实填报。二、园区类型主要包括经济技术开发区、高新技术产业开发区、保税区、边境经济合作区、出口加工区、保税港区、新区、自贸区、省级开发区等。三、有关项目页面不够时，可加附页。四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。3基本信息表园区名称园区级别 □ 国家级 □ 省级 园区类型通讯地址 邮政编码园区负责人 职务联系电话 传真电子邮箱申报单位联系人 职务联系电话 传真电子邮箱园区简介、材料真实性承诺我单位郑重承诺本次申报绿色园区示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 负责人签字（盖章）日期4一、绿色园区建设或改造简述（3000字）对绿色园区建设或改造开展的工作、取得的成效和未来三年改造计划等进行简要叙述。二、绿色园区自评价结果情况基本要求 □符合 □不符合 近三年平均得分近三年得分情况 第1年第2年第3年5园区指标符合性评价第1年（ 年）园区数据清单一级指标 序号 二级指标 指标单位 指标数据 证明材料索引能源利用绿色化指标（EG） 1 能源产出率 万元/tce2 可再生能源使用比例 3 清洁能源使用率 资源利用绿色化指标RG 4 水资源产出率 元/m35 土地资源产出率 亿元/km26 工业固体废弃物综合利用率 7 工业用水重复利用率 8 中水回用率 9 余热资源回收利用率 10 废气资源回收利用率 11 再生资源回收利用率 基础设施绿色指标IG 12 污水集中处理设施 -13 新建工业建筑中绿色建筑的比例 14 新建公共建筑中绿色建筑的比例 15 500米公交站点覆盖率 16 节能与新能源公交车比例 产业绿色指标（CG） 17 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 18 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 19 人均工业增加值 万元/人20 现代服务业比例 生态环境绿色指标（HG） 21 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 22 万元工业增加值碳排放量消减率 23 单位工业增加值废水排放量 t/万元24 主要污染物弹性系数 -25 园区空气质量优良率 26 绿化覆盖率 27 道路遮荫比例 28 露天停车场遮荫比例 运行管理绿色指标（MG） 29 绿色园区标准体系完善程度 -30 编制绿色园区发展规划 -31 绿色园区信息平台完善程度 -6第2年（ 年）指标数据清单一级指标 序号 二级指标 指标单位 指标数据 证明材料索引能源利用绿色化指标（EG） 1 能源产出率 万元/tce2 可再生能源使用比例 3 清洁能源使用率 资源利用绿色化指标RG 4 水资源产出率 元/m35 土地资源产出率 亿元/km26 工业固体废弃物综合利用率 7 工业用水重复利用率 8 中水回用率 9 余热资源回收利用率 10 废气资源回收利用率 11 再生资源回收利用率 基础设施绿色指标IG 12 污水集中处理设施 -13 新建工业建筑中绿色建筑的比例 14 新建公共建筑中绿色建筑的比例 15 500米公交站点覆盖率 16 节能与新能源公交车比例 产业绿色指标（CG） 17 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 18 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 19 人均工业增加值 万元/人20 现代服务业比例 生态环境绿色指标（HG） 21 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 22 万元工业增加值碳排放量消减率 23 单位工业增加值废水排放量 t/万元24 主要污染物弹性系数 -25 园区空气质量优良率 26 绿化覆盖率 27 道路遮荫比例 28 露天停车场遮荫比例 运行管理绿色指标（MG） 29 绿色园区标准体系完善程度 -30 编制绿色园区发展规划 -31 绿色园区信息平台完善程度 -7第3年（ 年）指标数据清单一级指标 序号 二级指标 指标单位 指标数据 证明材料索引能源利用绿色化指标（EG） 1 能源产出率 万元/tce2 可再生能源使用比例 3 清洁能源使用率 资源利用绿色化指标RG 4 水资源产出率 元/m35 土地资源产出率 亿元/km26 工业固体废弃物综合利用率 7 工业用水重复利用率 8 中水回用率 9 余热资源回收利用率 10 废气资源回收利用率 11 再生资源回收利用率 基础设施绿色指标IG 12 污水集中处理设施 -13 新建工业建筑中绿色建筑的比例 14 新建公共建筑中绿色建筑的比例 15 500米公交站点覆盖率 16 节能与新能源公交车比例 产业绿色指标（CG） 17 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 18 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 19 人均工业增加值 万元/人20 现代服务业比例 生态环境绿色指标（HG） 21 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 22 万元工业增加值碳排放量消减率 23 单位工业增加值废水排放量 t/万元24 主要污染物弹性系数 -25 园区空气质量优良率 26 绿化覆盖率 27 道路遮荫比例 28 露天停车场遮荫比例 运行管理绿色指标（MG） 29 绿色园区标准体系完善程度 -30 编制绿色园区发展规划 -31 绿色园区信息平台完善程度 -注单项指标最高得分不超过120分8园区基本要求符合性评价基本要求 是否符合 证明材料索引国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。近三年，未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。园区重点企业100实施清洁生产审核。园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系，建立园区能源监测管理平台。鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。9附件4-2绿色园区第三方评价报告园 区 名 称第三方评价机构名称工业和信息化部制20 年 月 日10填写说明为进一步规范绿色园区评价工作，使第三方评价机构对园区绿色发展水平的评价更加高效、准确，请第三方评价机构通过绿色制造公共服务平台（http// 负责人电话园区联系人 联系人电话电子邮箱 传真二、第三方机构信息第三方机构名称第三方机构地址机构法定代表人 法人代表电话机构联系人 联系人电话报告编制负责人 负责人电话报告审核人 审核人电话三、绿色园区评价结果基本要求 □符合 □不符合 近三年评价得分近三年得分情况 第1年第2年第3年本机构承诺已对园区材料进行全面审核，保证园区数据真实有效，评价程序公正，评价结果客观。评价报告若存在弄虚作假，本机构愿承担责任。负责人签字（单位公章）12绿色园区评价报告（格式）一、评价园区情况介绍主要介绍绿色园区评价的目的、依据及被评价园区的基本情况等内容。二、评价过程描述主要介绍评价工作安排、评价人员组成、文件资料评价情况、现场评价情况、数据收集及审核的过程、指标数据的不确定性分析、报告编写及评价结论复核等内容。三、园区绿色化建设或改造主要做法主要介绍为推动绿色园区建设或改造所采取的主要做法。四、绿色园区建设或改造工作亮点主要介绍绿色园区建设或改造工作中的亮点。五、绿色园区建设或改造中存在的问题主要介绍绿色园区建设或改造过程中存在的问题。六、有关建议对园区持续创建绿色园区的下一步工作提出建议。七、参考文件清单列出报告编写过程中所参考的园区相关材料清单。八、第三方机构资质符合性证明材料列出第三方机构满足条件的资质符合性证明材料。13园区评价指标数据评价清单第1年（ 年）指标数据评价情况一级指标 序号 二级指标 指标单位 指标数据 评价情况说明能源利用绿色化指标（EG） 1 能源产出率 万元/tce2 可再生能源使用比例 3 清洁能源使用率 资源利用绿色化指标RG 4 水资源产出率 元/m35 土地资源产出率 亿元/km26 工业固体废弃物综合利用率 7 工业用水重复利用率 8 中水回用率 9 余热资源回收利用率 10 废气资源回收利用率 11 再生资源回收利用率 基础设施绿色指标IG 12 污水集中处理设施 -13 新建工业建筑中绿色建筑的比例 14 新建公共建筑中绿色建筑的比例 15 500米公交站点覆盖率 16 节能与新能源公交车比例 产业绿色指标（CG） 17 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 18 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 19 人均工业增加值 万元/人20 现代服务业比例 生态环境绿色指标（HG） 21 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 22 万元工业增加值碳排放量消减率 23 单位工业增加值废水排放量 t/万元24 主要污染物弹性系数 -25 园区空气质量优良率 26 绿化覆盖率 27 道路遮荫比例 28 露天停车场遮荫比例 运行管理绿色指标（MG） 29 绿色园区标准体系完善程度 -30 编制绿色园区发展规划 -31 绿色园区信息平台完善程度 -14第2年（ 年）指标数据评价情况一级指标 序号 二级指标 指标单位 指标数据 评价情况说明能源利用绿色化指标（EG） 1 能源产出率 万元/tce2 可再生能源使用比例 3 清洁能源使用率 资源利用绿色化指标RG 4 水资源产出率 元/m35 土地资源产出率 亿元/km26 工业固体废弃物综合利用率 7 工业用水重复利用率 8 中水回用率 9 余热资源回收利用率 10 废气资源回收利用率 11 再生资源回收利用率 基础设施绿色指标IG 12 污水集中处理设施 -13 新建工业建筑中绿色建筑的比例 14 新建公共建筑中绿色建筑的比例 15 500米公交站点覆盖率 16 节能与新能源公交车比例 产业绿色指标（CG） 17 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 18 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 19 人均工业增加值 万元/人20 现代服务业比例 生态环境绿色指标（HG） 21 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 22 万元工业增加值碳排放量消减率 23 单位工业增加值废水排放量 t/万元24 主要污染物弹性系数 -25 园区空气质量优良率 26 绿化覆盖率 27 道路遮荫比例 28 露天停车场遮荫比例 运行管理绿色指标（MG） 29 绿色园区标准体系完善程度 -30 编制绿色园区发展规划 -31 绿色园区信息平台完善程度 -15第3年（ 年）指标数据评价情况一级指标 序号 二级指标 指标单位 指标数据 评价情况说明能源利用绿色化指标（EG） 1 能源产出率 万元/tce2 可再生能源使用比例 3 清洁能源使用率 资源利用绿色化指标RG 4 水资源产出率 元/m35 土地资源产出率 亿元/km26 工业固体废弃物综合利用率 7 工业用水重复利用率 8 中水回用率 9 余热资源回收利用率 10 废气资源回收利用率 11 再生资源回收利用率 基础设施绿色指标IG 12 污水集中处理设施 -13 新建工业建筑中绿色建筑的比例 14 新建公共建筑中绿色建筑的比例 15 500米公交站点覆盖率 16 节能与新能源公交车比例 产业绿色指标（CG） 17 高新技术产业产值占园区工业总产值比例 18 绿色产业增加值占园区工业增加值比例 19 人均工业增加值 万元/人20 现代服务业比例 生态环境绿色指标（HG） 21 工业固体废弃物（含危废）处置利用率 22 万元工业增加值碳排放量消减率 23 单位工业增加值废水排放量 t/万元24 主要污染物弹性系数 -25 园区空气质量优良率 26 绿化覆盖率 27 道路遮荫比例 28 露天停车场遮荫比例 运行管理绿色指标（MG） 29 绿色园区标准体系完善程度 -30 编制绿色园区发展规划 -31 绿色园区信息平台完善程度 -注单项指标最高得分不超过120分16园区基本要求符合性评价基本要求 是否符合 评价情况国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。近三年，未发生重大污染事故或重大生态破坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。园区重点企业100实施清洁生产审核。园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系，建立园区能源监测管理平台。鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。